【例文付き】介護記録の書き方とポイントを分かりやすく解説

業務支援

2022/08/03

介護記録はそもそも何のために書くの？
介護記録の基本的な書き方
介護記録を効率的に書くコツ
文章のテンプレート化はするべき？
介護記録の例文7選【場面別】
介護記録を書く前に大切なこと
まとめ

介護職にとって大切な業務の一つが「介護記録」です。
しかし、「書き方がよく分からない」「利用者様の介助で忙しくて書く時間がない」といった悩みを抱えてる介護士さんは多いのではないでしょうか？

本記事では、介護記録の目的から効率的に書く方法、場面別の例文など、介護記録を書くために役立つ情報をご紹介していきます。

介護記録はそもそも何のために書くの？

介護記録は、提供した介護サービスを記録として残す目的がありますが、それ以外にも介護記録は大切な役割を持っています。

介護記録を書く目的を理解して、より適切に記録できるようにしていきましょう。

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利用者様の状態の情報共有は？

介護記録の第一の目的は「利用者様の情報共有」です。

介護現場では介護職だけでなく、看護師や相談員、リハビリ職など色々な職種の方々が働いています。
また、常に同じ利用者様を対応しているわけではなく、何十人もの方々を職員が交代で支援しています。
そういった状況で、細かい情報を口頭だけで共有するのは不可能です。

したがって、介護記録をしっかり残すことで、他の職員も利用者様の状態を把握した上で業務に入ることができます。

ケアプランや援助方法の見直しは？

介護サービスはケアプランを基にして提供されています。
介護記録を残すということは、ケアプラン上のサービスが適切に提供されている証明になります。

また、利用者様の状態変化を記録に残し把握することで、ケアプランや援助方法の見直しにも生かすことができます。

介護サービスの向上という意味でも、介護記録は非常に大切になってきます。

利用者様やご家族とのコミュニケーションは？

介護記録は、利用者様やご家族とのコミュニケーションのきっかけにもなります。

例えば、昨日の利用者様の体調を記録に残すことで「昨日は〇〇でしたが、本日の体調はいかがですか？」といったお声かけができますし、ご家族の面会時に、利用者様の最近の様子を介護記録を通じて細かくお伝えすることが可能です。

介護職の専門性の向上は？

介護記録を見返すことは、自分が提供した介護サービスを客観的に分析することに繋がります。
また、その後の利用者様の様子なども継続的に記録することで、自分の介護は適切だったのかを見つめ直す機会にもなります。

さらには、利用者様の行動パターンや嗜好、事故につながりやすい時間帯なども介護記録から読み取ることができるので、リスクマネジメントにおいても介護記録は重要な役割を持っています。

介護職を守ってくれる効果は？

介護記録は、万が一事故が発生し、そこから訴訟問題などに発展した場合、職員や施設を守ってくれます。
もし訴訟問題になると、事故につながるまでの介助で、誤った点や不適切な対応はなかったかを介護記録から読み取ります。

したがって、普段から客観的事実を介護記録に残しておくことが、自分たちを守る上でも非常に大切と言えます。

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介護記録の基本的な書き方

介護記録には基本的な書き方があります。
ここを理解しておかないと、記録から誤解や誤った解釈につながる可能性があります。
誰が見ても同じように伝わるように、書き方の基本を理解しておきましょう。

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５W1Hとは？

5W1Hとは以下のような構成です。

When：いつ
Where：どこで
Who：誰が
What：何を
Why：なぜ
How：どのように

見る人に伝わりやすくするためにも、この構成は重要なので覚えておきましょう。
特に「誰が」という点は省略されやすいので、主語は何かをハッキリさせましょう。

簡潔に分かりやすくするには？

簡潔に分かりやすくするためにも、一文はできるだけ短くしましょう。
ダラダラと長い文章は、結局何が言いたいのか分からないというふうになりやすいので、先ほどの「5W1H>」を活用して、簡潔に記録するようにしましょう。

文末は統一したほうがいい？

文末は「〜だ」「〜である」といった言い切りの形で統一しましょう。
「〜ます」「〜です」でも間違ってはいませんが、介護記録は公的な文書でもあるため、「だ・である調」が望ましいと言えるでしょう。

専門用語や曖昧な表現は控えたほうがいい？

介護記録は職員だけでなく、利用者様やご家族が見る場合もあります。
したがって、介護の専門用語や曖昧な表現は使わず、一般の人が見ても分かるような文章にしましょう。

▽避けた方がいい専門用語の一例

×徘徊→○ウロウロと歩き回る
×傾眠→○ウトウトと眠そうな様子
×清拭→○入浴の代わりに身体を拭く

▽避けた方がいい曖昧な表現の一例

×「朝食はまあまあ食べた」→○「主食7割、副食5割召し上がる」
×「トイレに行きたそうな」→○「立ち上がりソワソワし始める」
×「普段と変わらず過ごす」→○「レクに参加し笑顔で体操をする」

その他にも、「ボケている」などの侮辱表現や、「〜させた」などの指示用語は避けましょう。

客観的事実のみでいい？

介護記録は事実をありのままに書くもので、職員の感想や憶測は含まないようにしましょう。
書き方の基本としては、どういった介助をして、それに対する利用者様の言動や反応をありのままに記録しましょう。
利用者様の発言は「」で囲むと、より分かりやすく伝わります。

介護記録を効率的に書くコツ

介護現場では、一度に複数の利用者様を対応してることもあります。
そういった場合に、すべてを後で思い返し記録にするのは正直難しいです。

ここでは、介護記録を効率的に書くコツをご紹介します。

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こまめなメモはしたほうがいいの？

メモを取るのは介護現場では基本です。
利用者様に変化があり血圧や体温を測定した時、普段と違った言動が見られた時など、その都度簡単でいいのでメモを取り、介護記録の時だけでなく申し送りする際も参考にするといいでしょう。
内容を全て細かく書くのは難しいので、箇条書きやイラストを使うなど工夫してメモしておきましょう。

文章のテンプレート化はするべき？

介護記録に慣れるまでは、自分なりのテンプレートを作成しておくのもいいでしょう。
テンプレートの作成方法としては、介護記録が上手な先輩スタッフの文章を参考に真似をするのがおすすめです。

ただし、テンプレート化は利用者様の状況や対応方法によっては、当てはまらない場合もあります。
そういった場合は、無理やりテンプレートに当てはめようとせず、臨機応変に記録していきましょう。

よく使う言葉や表現の一覧化は必要？

介護記録でよく使う言葉や、表現方法を一覧化しておくのも記録を効率化する手段です。

ここでは、介護記録でよく使う言葉や表現を一部ご紹介します。

状態・様子の表現

皮膚の色	赤い　薄赤色　ピンク色　青白い　黄色っぽい　白っぽい　黒ずんでいる　茶褐色　褐色
皮膚の状態	腫れている（腫張）　ガサガサしている　むくんでいる（浮腫）　ぶつぶつができている　ただれている　引っかいたあとがある　かさかさしている（乾燥肌）　ポロポロしている
顔色	青白い　血の気が引いている　土気色　黒い　どす黒い　赤みを帯びている　真っ赤　茶褐色　黄色い
便の状態	水のような便（水様便）　泥のような便（泥状便）　軟便（軟らかい）　普通便　硬便（硬い）　コロコロ便（兎糞便）　血が混じっている便（赤褐色の便）　血が付着している便　タール便（黒色の便）　白っぽい便
便の量	多量　中量　少量　極少量　バナナ2本分　バナナ１本分　バナナ1/2本分　付着
痰の色	透明　白色　黄白色、クリーム色　褐色、茶褐色　緑色　赤色　血液が混じっている　黒色
傷の種類	すり傷（擦過傷）　切り傷（切創）　裂けている傷（裂創）　刺し傷（刺創）　やけど（熱傷）　床ずれ
呼吸	ヒューヒュー（笛声音）　ゼイゼイ（喘鳴）　ハァハァ　ハァー、ハァー　グーグー（いびき音）ウゥ…ウゥ…（唸り音）　プスッ、プスッ　時々止まっている（無呼吸）　息が荒い（過呼吸）　胸が上下している　下あごだけで息をしている
痛み	押すと痛い（圧痛）　鈍い痛み（鈍痛）　激しい痛み（激痛）　ちくちくとした痛み　じんじんとした痛み　身をよじるような痛み　患部と離れた痛み（放散痛）
気分	大笑いしている　笑っている　喜ばれている　微笑んでいる　穏やか　不穏　落ち着かない　そわそわしている　イライラしている　怒っている　激怒している　落ち込んでいる　泣いている　悲しんでいる
活気	元気がある　いきいきと〇〇している　ハツラツと〇〇している　活気がない　じっとしている　身じろぎをしない