事故やミスの原因を考える時、「不注意が原因だったな。次は気をつけよう……」と片付けている方も多いと思います。
不注意も原因ではありますが、実はもっと対処すべき原因があることも多いです。

今回は、ミスの原因の探し方と、その対処方法をご紹介していきます！

事故の原因を考えてみよう！

介護業務をしていると、大小様々なミスに遭遇することがあります。

介護記録の記載ミス、介護職同士の言った言わないといったコミュニケーションミスなど、様々なミスがあります。

ミスを起こすと、当然、後始末で業務が煩雑になりますし、小さいミスが転じて、大きな事故に繋がる可能性もあります。

ですので、当然ミスは減らしていきたいと、皆さん思っていると思います。
そして、ミスが起きたときは、ヒヤリハット報告書などを書いて、振り返りをしているかと思います。

そこで、皆さんが「ミスの原因」と聞いて思い浮かべることは何でしょうか？

「不注意だった」
「経験不足だった」
「忙しく、急かされている状態だった」
「自分自身の疲れから」
といった原因を挙げられる方が、多いのではないでしょうか？

これらは、確かにミスの原因となりうるものです。

ただ、原因の着目の仕方としては、不十分です。

これらの原因は、介護職個人に着目した考え方です。
もちろんそれが主要因であることもありますが、「彼が・彼女が、ダメな職員だったから」と片付けてしまいがちです。

これでは、再発防止策としては不十分です！

もう１つの視点として、「組織としての仕組み」に着目をして、原因を振り返る必要があります。
言い換えれば、「職場のルール」「仕事のやり方」とも言えるでしょう。

人間はミスをする生き物

なぜ、「組織としての仕組み」にも、着目をする必要があるのでしょうか？

仕組みよりも、「ミスを減らす努力を個人個人が行えば良いのでは」と、思う方もいるかもしれません。

しかし、どんな立派な人間であれ、「人間はミスする生き物である」と、認識しておく必要があります。

人間がミスをする原因は「脳の情報処理過程」にあります。

脳は、仕事をするうえで

1. インプット
2. 認知
3. 判断
4. 行動

という順番で、4つの作業を行っています。

1. インプットは、視界に入る、聞こえるということ
2. 認知は、視界に入ったものが何なのかに気が付くこと
3. 判断は、その気が付いたことから、どういった対応が適切かを決めること
4. そして最後に、行動に移す

といった具合です。

この過程にエラーが生じた結果、ミスになります。

ミスを起こりやすくする要因としては、先ほども挙げたような

• 経験不足
• 時間不足
• 情報が不明瞭
• ストレス
• 寝不足

など、本当に様々なことが当てはまります。

実際に皆さんも、
「人に急かされ、細かい事務作業をしていたらミスをした」
「プライベートで大きな心配を抱えていたために、ミスをした」
「寝不足で、仕事に身が入らなかった」
といった経験があると思います。

こう考えてみると、人間の脳の処理をどんな状態でも完ぺきにする、ということはかなり難しいと思います。
「スタッフの誰もがミスをしない」という前提で考えた、仕事の仕組みはかなり危険と言えます。

そのため、「組織としての仕組み」が重要になります

仕組みとは？

では、「仕組みが重要」というが、具体的には、どういったことなのでしょうか。

仕組みは、言い換えると仕事の進め方です。

具体例を見ていきましょう。

例えば、食後の薬に関して、
「医師や看護師が準備した薬を、利用者に配るとき、名簿を見ながら、薬を手渡していく」
というやり方で、仕事をしている事業所があったとします。

この方法だと、個人として出来ることは
・ご利用者の名前確認で、ミスをしないようにする
・薬を間違えないで渡すようにする
といったことしかできません。

しかし、先ほども言った通り、この方法では
・名前を間違える
・薬を読み間違えて渡してしまう
といったミスを、いつかは起こしてしまう可能性があります。

そのミスを、仕組みの問題と捉えて、
「１人ずつ薬の入れ物を用意し、ご利用者の写真を貼る」
「介護職は、顔と写真を確認して中に入った薬を飲ませる」
と変えれば、介護職のミスは減らせるのではないでしょうか？

他にも仕組みは有効

また、「組織の仕組み」で重要な観点としては、ここまでの、ミスを起こさない・確率を減らすことに加えて、
ミスが発生したとしても、
・それを事故に繋げない
・大事にならないようにする
・ミスの被害を最小限に留めるようにする
ことも大切です！

例えば、体操の選手が、練習を柔らかいマットの上で行うのと一緒です。
マットは、ミスをしたときの影響を最小にする工夫です。
バク転をコンクリートの上で行い、万が一、ミスをしたら死んでしまいます。

介護現場でも同じです。

例えば、
「レクの時間に、司会以外の人が、後ろで転倒に備えて見守りをする」
「誤薬してしまった場合は、すぐに主治医や看護師に連絡する仕組みを整えている」
といったイメージです。

こういったことは、あって当たり前ですが、ミスがしばらく起きていないと、忘れがちなものでもあります。
今一度、確認していくようにしましょう！

現場の職員だからこそ分かる

しかし、「職場の仕組み」「職場のルール」「仕事の仕方」の視点で考えると言っても、それは上が決めることだから……、と考える人もいると思います。

確かに、いきなり理由なく、現場スタッフだけで仕事の仕方を変えたら、管理者としては困ってしまいますし、連携もままなりません。

ただ、現場の職員だからこそ、気が付けることがあると思います。
「仕事の仕方」の良し悪しは、実際にその仕事をしている人にしか分かりません。

また、それが「当たり前」となっている人よりも、新しく入ってきた新人や、中途の人間の方が気付きやすいことも多いです。

ですので、ぜひ現場の声は、しっかりと上司に上げ、
また、新人さんや、中途入社の方の新鮮な目線での意見も踏まえて、「職場の仕組み」「職場のルール」「仕事の仕方」を改善していきましょう！

今回は、ミスの原因の探し方と、その原因への対処方法をご紹介しました。

当然、皆さん、ミスや事故は減らしていきたいと思っていますよね。
しかし、個人個人の注意だけでは限界がありますから、組織の仕組みから変えていけるようにしていきましょう！