皆さんは、仕事で介護記録を書いていますよね。
その目的や、記録が大切な理由をご存じでしょうか？

知っている方も多いと思いますが、改めて確認していきましょう！

今回は、介護記録の目的と大切な理由、記入するときに気を付けたいことを紹介していきます

介護記録とは？

まず、そもそも介護記録とは何なのかを確認しましょう。

介護記録は、介護保険法で記入を定められており、介護において必要なものです。

内容は、介護を行った人が、下記を記載するものになります。

• サービスを行った日時
• 担当
• 内容
• 結果

職場によって、いろいろな呼び方があります。

• 介護日誌
• フェイスシート
• アセスメント表
• 介護経過記録

また、広い意味で、カンファレンス記録、ヒヤリハット・事故報告書も、介護記録と表現する場合もあるようです。

多くの施設では、紙で書かれていることも多いようですが、最近では、タブレットやPCのソフトなどを利用して、記録をする事業所も増えてきています。

介護記録の目的と大切な理由

では、介護記録を書く目的はなんなのでしょうか？
そして、どうして介護職にとって大切なのかを、確認していきましょう。

目的

介護記録を書く目的は、大きく4つあります。

1. 職員間の情報共有
2. 事故や訴訟の際の証拠品
3. 人事考課、指導の資料
4. ケアプランの見直し

職員間の情報共有

介護サービスは、様々な職員が交代で行います。

そのため、情報共有がされていないと、

• 嫌がる介護をしてしまう
• 不穏を起こしてしまう
• 最悪クレームにつながる

といった可能性があります。

情報を共有し、

• 利用者さんがどのような状態にいるのか？
• どんな介護が提供されているのか？
• その人にとってどのような介護が最適か？

を確認する必要があります。

直接、話すということも可能ではありますが、記録として残しておけば、正確に、そしていつでも確認が出来ます。

事故や訴訟の際の証拠品

介護現場でも、残念ながら不慮の事故が起きてしまうものです。

また、人生の終わりをサポートしているので、急死されてしまう方もいらっしゃいます。

その場合、行政職員または警察が、確認・取り調べに来る可能性があります。
その際に必要なのが、記録です。

調べるのに時間がかかる場合、数か月前の内容を確認されることもあります。
しかし、記憶は不確かで曖昧なため、証拠になることは難しいです。

記録があれば、しっかりと「だれが」「いつ」「どこで」「何をしたか」そして「その結果」を、正しく共有することが出来ます。

人事考課、指導の資料

介護の指導や、人事考課は非常に難しいです。

なぜなら、介護職と利用者の相性の問題もあるからです。
相性の問題となると、なかなかアドバイスや指導は難しくなります。

しかし、行った介護の内容によって、満足度が変化することがあります。

この場合は、その人にとって、適切な介護を行うように指導することで、満足度を改善することが出来ます。

ケアプランの見直し

どのような介護を行うかを記した、ケアプラン。

これは一度作成したら終わり、ということはありません。
ケアの結果によって、何度も何度も、作り直していくものです。

しかし、ケアプランを作成する人が、四六時中見守っていることは出来ません。

そこで必要になるのが、介護記録です。
ケアプランに沿って行った介護で、どのように変化したのか。そして、何か変わったことは起きていないか等を、把握できるようにします。

もちろん、介護記録だけを見て全てを変えることはありませんが、大きな参考になります。

大切な理由

では、介護記録は、なぜ介護職にとって大切なのでしょうか。

大切な理由はシンプルに、介護職を守ることが出来るからです。

介護現場では、命を預かっています。
ですから、どうしても亡くなってしまう人もいます。

そんな時、裁判沙汰になってしまうことがあります。

そうなった時に、大切なのが記録です。
記録だけが、無実であることや適切な介護をしてきたことを、証明することが出来ます。

介護記録の書き方

では、大切な介護記録の書き方を確認していきましょう。

基本的には、施設ごとにあるフォーマットをしっかり守っていれば、問題はないと思います。

今回は特に注意したいポイントを、5つお伝えしていきます。
基本的な事もありますが、ご自身がしっかり書けているかどうか、改めて確認しましょう。

5W1Hを意識する

5W1Hは、状況をわかりやすく説明する方法です。

5W1Hとは、「いつ、どこで、だれが、何を、なぜ、どのように」という、英語の頭文字をまとめたものです。

毎回網羅する必要はありませんが、意識しながら記録することで、自然と分かりやすく、情報が十分に伝わる文章になります。

基本的な事なので、聞いたことがあると思います。
ですが、意外と徹底することは難しいので注意していきましょう！

専門用語や難しい言葉、略語の使用を避ける

介護職は、専門職です。
そのため、専門用語や略語を使った方が、早く記録を書くことができるかもしれません。

しかし、介護記録は、難しい言葉や略語は、知らない人から見たら意味不明です。
さらに、施設特有の言葉も存在したら、外部の人から見たら余計に混乱してしまいます。

そうなると、記録の目的から外れてしまうので、望ましくありません。
介護記録は、だれが見ても分かるように、専門知識や難しい言葉、略語は避けるようにしましょう。

事実を記入し、想像や推測は書かない

記録を書く際は、事実・根拠のあることを書く必要があります。

なぜなら、推測が入った文章が書かれていると、それが事実だと思われてしまうためです。

記録を読んだ人が、事実と認識した結果、勘違いが発生しては困りますね。
事実のみを記入するようにしましょう。

侮蔑表現、差別表現を避ける

世間でも、男女差別の問題が取りあげられています。
介護現場でも、好き嫌いや差別などの表現は、排除するべきです。

また、その気がなくても、昔からある言葉の中には、差別的・侮蔑的と捉えられる表現があります。

例えば、「認知症」は「痴呆」と言われている時代もありましたし、「統合失調症」は「精神分裂症」と呼ばれていた時代もあります。

どのような表現が適切なのか、時流を知って置くことも大切です。

強い表現や感情・意見を入れない使用しない

多くはありませんが、稀に、介護記録にギスギスした表現を記入してしまう方がいます。

介護記録は、記録であって、個人の日記ではありません。

他の方が読んで、不快な思いをしない表現を用いることは、最低限守るべきだと思います。

また、感情や意見などの主観が入っても意味がありません。
正しく、事実を淡々と記しましょう。

介護記録を書くのに時間をかけすぎるのも問題ですが、不適切・不十分な記録の仕方も問題です。
しっかり、適切な書き方を意識していきましょう！